본인부담상한제 환급 계산기

한 해 동안 낸 건강보험 진료비 본인부담금이 소득수준별 상한액(2025년 기준 89만~826만원)을 넘으면, 넘은 금액을 건강보험공단이 전액 돌려주는 제도입니다. 소득이 낮을수록 상한이 낮아 더 많이 돌려받습니다. 별도 가입이 필요 없는 건강보험의 기본 제도인데, 안내문을 놓치면 못 받을 수 있어요.

건강보험이 적용된 진료의 "본인일부부담금"만 합산합니다. 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 2·3인실 상급병실료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증질환 진료분, 국가·지자체 의료비 지원을 받은 부분은 제외됩니다. 진료비 영수증에서 "급여 — 본인부담금" 칸의 금액을 기준으로 하세요.

가구의 연평균 건강보험료로 판정합니다. 참고로 가장 최근 확정된 기준(2024년분)으로는 직장가입자 월 보험료 약 5.7만원 이하가 1분위, 27.3만원 초과가 10분위입니다. 2025년 진료분의 확정 구간표는 2026년 8월 정산 때 공단이 공표하니, 이 계산기의 분위 선택은 근사치로 보시고 정확한 분위는 공단(1577-1000)에서 확인하세요.

다음 해 8월 말에 공단이 최종 정산해 대상자에게 안내문을 보냅니다(2025년 진료분 → 2026년 8월 말경). 안내문의 신청서로 공단 홈페이지·The건강보험 앱·전화(1577-1000)·팩스·우편으로 본인 계좌를 등록하면 지급됩니다. 지급동의계좌를 미리 등록해 두면 신청 없이 자동 입금돼요. 이사 등으로 안내문을 못 받았다면 공단 홈페이지 "환급금 조회·신청"에서 직접 확인할 수 있습니다.

소멸시효 3년이 지나면 받을 수 없습니다(국민건강보험법 제91조). 몇 년 전에 큰 수술이나 장기 입원이 있었다면 지금이라도 공단 환급금 조회에서 미지급 초과금이 있는지 확인해 보세요.

네, "사전급여"입니다. 같은 병원에서 연간 본인부담금이 최고상한액(2026년 843만원)을 넘으면 그 이상은 환자에게 받지 않고 병원이 공단에 직접 청구합니다. 여러 병원에 나눠 낸 금액은 사전급여로 잡히지 않으므로 사후환급(8월 정산)으로 돌려받는 것이고, 요양병원은 사전급여 대상이 아니라 환자에게 직접 지급됩니다.